开通闭塞通路，“生命线”重新跳动 —— 我院肾内科开展血透血管通路闭塞后溶栓及球囊扩张术

血管通路是血液透析尿毒症患者的“生命线”，但目前随着透析龄的延长，很多尿毒症患者高龄，同时患有糖尿病、高血压、高血脂及自身免疫系统疾病，钙磷代谢紊乱，相应的自身血管条件大多不理想，同时经过长期的血液透析治疗后，自身血管经过反复的穿刺会逐渐形成内膜增生狭窄继发血栓闭塞，进而导致外周血管逐渐耗竭。

53岁的李师傅，5年前诊断为“尿毒症，糖尿病肾病”，为建立自身血管通路以维持性血液透析治疗，遂行左上肢动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后开始每周三次的血液透析。数周前的一个晚上，患者感左前臂动静脉内瘘处稍有疼痛，并触及内瘘处震颤消失，遂来我院住院。李师傅既往有“高血压”病史7年余，“2型糖尿病”病史20余年。

入院后，随即进行物理及超声检查，发现共动静脉内瘘动脉穿刺点瘤体内充满了血栓（39mm*15mm）导致内瘘闭塞，无法进行血液透析。内瘘闭塞时间越长，血栓就越多，手术难度就越大，在这危急时刻，我院肾内科血管通路小组的医护人员立刻做出紧急应对措施，在排除禁忌症后随即予以尿激酶溶栓，经过1小时的溶栓加局部揉搓，内瘘恢复了血流。当李师傅再次摸到了内瘘的震颤时，露出了喜悦的笑容。

但治疗并非就此结束，肾内科荀康副主任医师为该患者进行了血管超声的评估，发现内瘘形成血栓的原因是因为内瘘吻合口及流出道有四处狭窄，如果狭窄不解除，内瘘还会再次发生闭塞，而导致无法进行血液透析，且溶栓后患者内瘘血流量仅428ml/min，未能达到内瘘流量的最低标准（500ml/min）

动静脉内瘘狭窄和闭塞是自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘最常见的并发症，而此类并发症的产生会导致内瘘失去功能，无法维持性血液透析治疗而危及生命。目前国内外处理方法有两种：一，传统的开放性手术；二，超声/数字减影血管造影（DSA）引导下经皮腔内血管成形术(PTA) 。既往多采用传统的开放性手术，但由于手术创伤大、恢复慢、浪费宝贵的自身血管资源、术后往往不能即刻通过穿刺内瘘进行血透（常需要置入血液透析导管过渡，这样增加了透析导管置入所引起的相关严重并发症的风险）。而近年来随着超声/DSA引导下PTA治疗内瘘狭窄及闭塞的崛起，其创伤小、效果好、安全方便、术后即可使用内瘘透析，避免血液透析导管植入，最大程度保护自身宝贵的血管资源。

根据患者的目前病情，我院肾内科金东华主任、荀康主任迅速做出解决方案，即为李师傅实施自体动静脉内瘘狭窄处的球囊扩张治疗。术前，荀康主任对李师傅的内瘘进行详细评估，并且根据超声检查，在其手臂上画上血管形态图，以方便手术及患者的理解。

随后，在超声及DSA双重引导下，荀康主任、金东华主任为李师傅的内瘘进行了PTA手术治疗，大大提高了手术的成功率，避免了遗留病变的发生。术中进行血管造影，确认和术前物理检查及超声检查结果一致，存在四处内瘘狭窄。

手术过程仅用了一个血管穿刺点，使用一根球囊解决了患者内瘘的四个狭窄，大大减少患者的痛苦和血管损伤，以及治疗费用。由于患者血管狭窄严重，术中还运用了锐性穿刺、翻转鞘等高难度操作技术。术后，内瘘震颤及血管杂音较前明显增强，复查血流量1059ml/min。术后第二天，便开始经内瘘穿刺进行血液透析。

我院肾内科是苏州市临床重点专科，是区域性肾脏病的诊疗中心。“血管通路的制作及各类并发症的处理”是科室的特色之一，熟练开展临时/长期血液透析导管植入术，自体动静脉内瘘成形术及各类并发症的处理，动静脉内瘘转位术，动静脉内瘘瘤样扩张塑形术及狭窄补片成形术，假性动脉瘤清除及血管修补术，人工血管动静脉内瘘成形术及并发症处理，在超声/DSA引导下的自体动静脉内瘘及人工血管动静脉内瘘狭窄、栓塞的球囊扩张术及取栓、再通术。一流的技术为广大血液透析尿毒症患者的“生命线”保驾护航！

肾内科：荀康